Evaluation du risque cardio vasculaire

 

En combinant les différents facteurs de risque, les scores globaux ont une valeur prédictive d’évènement cardiovasculaire très supérieure à celle de chaque facteur pris isolément, ou à leur simple addition.

 Les facteurs de risque  non modifiables sont l’âge/sexe (≥ 50  ans chez l’homme et 60 ans chez la femme) et l’hérédité, qui reflète à la fois une susceptibilité héréditaire et les habitudes de vie familiale. Par « hérédité », on inclut : IDM/mort subite < 55 ans chez le père ou chez un parent de premier degré de sexe masculin, IDM/mort subite < 65 ans chez la mère ou chez un parent de premier degré de sexe féminin ; AVC < 45 ans.

 Il y a 4 FDR modifiables « majeurs » : le tabac actif ou passif (ou arrêté depuis moins de 3 ans), le diabète (type 2 ou type 1 à partir de 30 ans), l’HTA traitée ou non, les dyslipidémies. D’autres ont un rôle plus complexe : régime alimentaire athérogène, sédentarité, obésité, surtout abdominale, consommation excessive d’alcool, certains facteurs psychosociaux (économiques/sociologiques/psychologiques, dont la dépression chronique et les stress externes majeurs), l’insuffi- sance rénale chronique, les rhumatismes inflammatoires chroniques, le VIH. Les apnées obstructives du sommeil sont un FDR indépendant ; toutefois, il ne peut être considéré comme causal tant que les études d’intervention n’ont pas démontré un bénéfice CV.

 Le risque CV global n’est pas la simple addition des FDR : le risque augmente de manière exponentielle avec la combinaison des FDR.

 L’utilisation des équations permet de repérer les patients à risque élevé, volontiers sous-évalués par la simple appréciation clinique.

 En Europe, l’échelle Systematic COronary Risk Evaluation (Score) calcule la probabilité de mortalité CV à 10 ans. Elle existe en 2 versions pour tenir compte des disparités européennes. En France, c’est la version « bas risque » qui doit être utilisée.

 SCORE prend en compte les mêmes FDR que l’échelle de morbimortalité de Framingham, américaine, mais ne s’applique qu’entre 45 et 65 ans, et en l’absence de diabète. Chez le diabétique, c’est l’échelle UKPDS qui doit être choisie.

 L’arrêt du tabac. Le bénéfice est rapide : disparition du surrisque relatif en 3 ans et diminution de 50 % du risque de récidive coronaire.

 Un régime alimentaire « méditerranéen ». La consommation de sel doit être < 5 g/j.

 La sédentarité augmente le risque relatif d’IDM de 2 à 3. L’OMSrecommande, à tout âge, ≤ 150 min/sem. d’activité d’endurance d’intensité modérée ou ≤ 75 min d’activité d’endurance d’intensité soutenue, ou une combinaison équivalente des 2, tout en préconisant d’atteindre le double.

 Le traitement de l’HTA : il baisse de 40 % le risque d’AVC et de 15 % celui de l’IDM.

 L’aspirine (75-160 mg/j) est globalement discutée en prévention primaire, à réserver à des cas bien particuliers.

 Les statines en prévention primaire font l’objet de controverses répétées dans les médias grand public. La preuve de leur bénéfice est en fait indiscutable. Les fortes doses ne sont expertisées qu’en prévention secondaire. La prescription doit se faire, conformément aux recommandations européennes, en fonction du risque global et non sur la seule valeur du LDL.

 Le risque CV global doit être évalué : à la demande du patient ; en cas d’antécé- dents familiaux ; chez un patient ayant ≤ 1 FDRCV ; devant des signes de pathologie athéromateuse ; en cas d’obésité, notamment abdominale ; avant un traitement altérant la lipidémie (corticoïdes…).

 L’objectif du calcul du risque n’est pas de mesurer précisément le risque individuel d’un patient mais de le positionner parmi les quatre catégories : très haut risque (SCORE > 10 %), haut risque (≥5 et ≤10 %), risque intermédiaire, bas risque (1 %).

 

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